Krishnendu Ayurveda Hospital

Datum-
Name
Nationalität
Geburtsdatum
Höhe (Zentimeter)
Gewicht (Kilogramm)
Geschlecht Männlich oder Weiblich
Beschäftigung
E-mail Addresse
Telefone
Fax
Familienstand
Verheiratet / Ledig / Unverheiratet / Witwer
Verschlimmen Ihre Beschwerden während (bitte Ticken Sie)	Anstrengung körperliche Bewegung, Körperübung, Normale Aktivität	Sonstiges
Any other	Ruhe
Vorgeschichte / Krankengeschichte
Familiengeschichte
Verkehrsunfälle
Chirurgie
Allergie irgendwelchen Medikamenten oder Essen gegenüber

Gegenwärtiges Beschwerden mit Zeitdauern (das ernstestes Problem zuerst)

Symptome mit Dauern

Falls schon diagnosiert – Einzelheiten

Untersuchte Einzelheiten (jedenfalls)

Haben Sie irgendwelche von den Folgenden

Schreiben Sie den Namen der obengenanten Krankheit

Schreiben Sie die Zeitdauer in Jahren / Monaten / Tagen )

Diabetes Mellitus

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Bluthochdruck / Hypertension

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Herzkrankheit

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Hoches cholesterine Niveau

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Bronchial Asthma

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Hautinfektion

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Schilddrüses Problem

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Haarausfall

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Vergrößerte Vorsteherdrüse

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Krebs

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Platte Problemen / Zwischenwirbelscheibe Problem

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Arthritis

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Schlaganfall

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Schlafstörungen

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Stress

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Stimmungsumschwung

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Tabak/ alkoholabhängigkeit

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Osteopenia / Osteoporosis

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

Sonstiges

Dauer

Gegenwärtiges Arzneimittel

IDurchgeführte medizinische Untersuchung -Einzelheiten – falls vorhanden
Diagnose
Vorgeschriebene Medizin mit Dosis und Wie lange die Medizine genommen wird?
Neueste medizinische Untersuchung

Rönten Brust	Urinstatus	Stuhle Prüfung
Darmspiegelung	Lipid profile	PSA
Blutzucker	H.crit	Bun
Harnnsäure	Hb

Einzelheiten der Kinder

Männlich Alter	Age
Weiblich Alter	Age
Adoptiert Alter	Age
Für Frauen – menstruelle Periode
Normal
Irregulär
Menopause
Pap smear
Mammogram
Hitzewallung

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